คู่มือการทบทวนเวชระเบียนเพื่อประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน

 

คู่มือการทบทวนเวชระเบียนเพื่อประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน

ในหน่วยบริการรับส่งต่อ  ปีงบประมาณ 2552

 

แหล่งข้อมูลประกอบการตรวจ

          ใช้ข้อมูลผลงานบริการผู้ป่วยนอกโรคเบาหวานภายในหน่วยบริการ  ที่ให้บริการในช่วงเวลาตั้งแต่เดือนมกราคม - เดือนธันวาคม 2551 โดยสุ่มจากเวชระเบียนผู้ป่วยนอกโรคเบาหวานซึ่งได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 อายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ที่ได้รับการรักษามามากกว่า 1 ปี  และเป็นผู้ป่วยที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการนั้นในระบบ UC    

 

แนวทางการตรวจเวชระเบียน

            การตรวจประเมิน ให้พิจารณาจากบันทึก / ข้อมูลที่ปรากฏในหลักฐานที่มีการให้บริการ กรณีไม่พบบันทึกให้ถือว่าไม่มีการดำเนินการในหัวข้อนั้น ๆ  โดยพิจารณาเฉพาะครั้งที่มารับการตรวจติดตามด้วยโรคเบาหวานเท่านั้น

 

คำอธิบาย

ชื่อหน่วยบริการ  ระบุชื่อหน่วยบริการที่ทบทวน

วันที่ทบทวน       ระบุวันที่ เดือน ปีที่ทำการทบทวน

เลขที่เวชระเบียน  ระบุเลขที่เวชระเบียน  (HN) ของเวชระเบียนที่ทบทวน

PID               ระบุเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก ของเวชระเบียนที่ทบทวน

อายุ               ระบุอายุเป็นจำนวนปี (ปีที่รับบริการ ลบ ด้วยปีเกิด)

เพศ               ใส่เครื่องหมาย  / ตามเพศของผู้ป่วย

สิทธิการรักษา     ใส่เครื่องหมาย  / ตามสิทธิที่ใช้ในการรับบริการ

การวินิจฉัย         ระบุประเภทการวินิจฉัยโรคเบาหวานที่ปรากฏในเวชระเบียน  กรณีไม่ปรากฏประเภทของโรคในการวินิจฉัยให้เลือก uncertain type โดย ใส่เครื่องหมาย  / ตามประเภทที่ระบุ

ระยะเวลา ระบุจำนวนปีที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรค DM (ปีที่ให้บริการ ลบด้วย ปีที่วินิจฉัย)

โรคร่วม HT        ระบุประเภทการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงที่ปรากฏในเวชระเบียน  "No" หมายถึง ไม่มีโรคร่วม HT  กรณีไม่ปรากฏประเภทของโรคในการวินิจฉัย ให้เลือก uncertain type  โดยใส่เครื่องหมาย  / ตามประเภทที่ระบุ

ระยะเวลา ระบุจำนวนปีที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรค HT  (ปีที่ให้บริการ ลบด้วย ปีที่วินิจฉัย)

จำนวน OP visit  ระบุจำนวนครั้ง ที่ผู้ป่วยมารับการตรวจติดตามด้วยโรคเบาหวาน ที่แผนกผู้ป่วยนอกตลอดปี (ไม่นับที่มาภาวะฉุกเฉิน หรือมาตรวจด้วยโรค/อาการอื่น) โดยใส่จำนวนตัวเลข

 

ตรวจร่างกาย    ดูว่ามีบันทึกการตรวจร่างกายในหัวข้อที่กำหนดหรือไม่ จำนวนกี่ visit และค่าของผลการตรวจครั้งสุดท้าย (ในช่วงเวลาที่กำหนด) โดยใส่ตัวเลข ตั้งแต่ 0

BW       :  น้ำหนัก (body weight) ระบุจำนวนครั้งที่มีการชั่งน้ำหนัก  และค่าดัชนีมวลกาย (BMI : body mass index)  ที่มีการบันทึกค่าที่วัดได้ครั้งสุดท้าย (kg/m2)

Blood Pressure  : ระบุจำนวนครั้งที่มีการวัดความดันโลหิต  และค่าที่วัดได้ครั้งสุดท้ายแยก systolic และ diastolic

Retinal Exam     : การตรวจจอประสาทตา หมายถึง การขยายม่านตาและวัด visual acuity โดยจักษุแพทย์  ในกรณีที่ไม่มีจักษุแพทย์อาจถ่ายภาพจอประสาทตาด้วย digital camera และอ่านภาพถ่ายจอประสาทตาโดยผู้ชำนาญการ ให้ระบุว่ามีการตรวจจอประสาทตาหรือไม่ 

Foot Exam        : การตรวจเท้า หมายถึง การประเมินระดับความเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้า  ได้แก่ การสำรวจว่าเท้ามีแผล มีความผิดปกติของผิวหนัง  เล็บ รูปเท้า การรับความรู้สึก อาการชา  หลอดเลือดและการไหลเวียนโลหิตที่ขา การคลำชีพจรที่เท้า ให้ระบุว่ามีการตรวจหรือไม่  กรณีที่มีการตรวจ ให้ระบุว่า มีแผลที่เท้า  และหรือ ตัดขา/ เท้า /เท้าบางส่วน หรือไม่   ตัดขา/ เท้า/ เท้าบางส่วน หมายถึง เคยตัดหรือ มีแผลจนทำให้ ขา/ เท้า /เท้าบางส่วน ขาด หรือถูกตัดออกไป

 

Lab Investigation   ดูว่ามีบันทึกการตรวจทางห้องปฏิบัติการในหัวข้อที่กำหนดหรือไม่ จำนวนกี่ visit และค่าของผลการตรวจครั้งสุดท้าย (ในช่วงเวลาที่กำหนด) โดยใส่ตัวเลข  ตั้งแต่ 0

BS          : Blood sugar  การตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด  Fasting blood sugar หรือ Post pandrial blood sugar(รวม capillary) ให้ระบุจำนวนครั้งที่มีการตรวจ , ผลครั้งสุดท้าย และ control หมายถึง มีค่าในระดับที่กำหนด  ตั้งแต่ 2 ครั้งติดต่อกัน  (FBS มีค่าอยู่ในช่วง 70 - 110 mg/dl , PPD <140 mg/dl)

HbA1c    : การตรวจระดับน้ำตาลสะสมในเลือด  ให้ระบุว่ามีการตรวจหรือไม่  และค่า HbA1c ที่ตรวจได้ครั้งสุดท้าย

LDL      : การตรวจระดับ LDL-cholesterol หรือ lipid profile  ให้ระบุว่ามีการตรวจหรือไม่ และค่า LDL ที่ตรวจได้ครั้งสุดท้าย

Creatinine      : การตรวจ serum creatinine ให้ระบุว่ามีการตรวจหรือไม่ และค่าที่ตรวจได้ครั้งสุดท้ายปกติ / ไม่ปกติ

Urine  protein    :  การตรวจโปรตีนในปัสสาวะ  ให้ระบุว่ามีการตรวจหรือไม่ และค่าที่ตรวจได้ครั้งสุดท้ายปกติ / ไม่ปกติ

Microalbuminuria   : การตรวจ microalbuminuria อย่างน้อย 1 ครั้ง แต่ในกรณีที่ผลการตรวจครั้งแรกผิดปกติ ต้องตรวจซ้ำอย่างน้อย 1 ครั้ง  จึงจะนับว่ามีการตรวจ และระบุค่าที่ตรวจได้ครั้งสุดท้ายปกติ / ไม่ปกติ

 

Medication       มีบันทึกการรักษา(ในช่วงเวลาที่กำหนด) ด้วยยาดังต่อไปนี้ หรือไม่ โดยใส่เครื่องหมาย /

ACEI    :  Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

ARB     :  Angiotensin II Receptor Blocker

ASA     :  Aspirin หมายรวมถึง antiplatelet อื่น (ในกรณีที่ไม่สามารถให้ ASA) เช่น Clopidogrel 

 

การให้คำแนะนำ      มีบันทึก/หลักฐาน การให้คำแนะนำหรือให้ความรู้ ในหัวข้อที่กำหนดหรือไม่ ทั้งรายบุคคล /รายกลุ่ม

Smoking           : การซักประวัติว่าสูบบุหรี่หรือไม่  ผู้ที่สูบบุหรี่ หมายถึง มีประวัติสูบบุหรี่ติดต่อกันมากกว่า 1 เดือน  และในผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ได้ให้คำแนะนำในเรื่อง 1. โทษของบุหรี่ต่อโรคเบาหวาน  2.  วิธีการหยุดสูบบุหรี่  และ  3.  ส่งปรึกษาที่คลินิกอดบุหรี่  หากมีการให้บริการอย่างน้อย 2 ข้อ ให้ถือว่ามีการให้คำแนะนำ

Foot care          :  มีการให้ความรู้ / คำแนะนำเรื่องการดูแลเท้าหรือไม่  ในเรื่อง  1. การตรวจและดูแลเท้าในชีวิตประจำวัน  2. การเลือกรองเท้าที่เหมาะสม  3. การดูแลบาดแผลเบื้องต้นและแผลที่ไม่รุนแรงด้วยตนเองหากมีการให้คำแนะนำอย่างน้อย 2 ข้อ ให้ถือว่ามีการให้คำแนะนำ

 

หมายเหตุ  (ถ้ามี)  ความเห็น ข้อเสนอ ข้อสังเกต  ที่เกี่ยวข้องกับการทบทวนเวชระเบียนรายนั้น ๆ

Auditor    :   ระบุรหัสของผู้ตรวจประเมิน